INFORMACIÓN SOBRE PRECIOS DE MEDICAMENTOS ONCOLOGICOS

LABORATORIO__________________________

PERIODO: Número de trimestre que reporta

RAZÓN SOCIAL___________________________

DIRECCIÓN Y TELÉFONO____________________________

GRUPO EN QUE CLASIFICA

REGISTRO SANITARIO

NOMBRE COMERCIAL DEL PRODUCTO

NOMBRE GENÉRICO DEL PRODUCTO

FORMA FARMACÉUTICA

CONCENTRACIÓN

PRESENTACIÓN COMERCIAL

PRECIO DICIEMBRE AÑO INMEDIATAMENTE ANTERIOR (1)

PRECIO PRIMER TRIMESTRE AÑO EN CURSO (2)

PRECIO SEGUNDO TRIMESTRE AÑO EN CURSO (2)

PRECIO TERCER TRIMESTRE AÑO EN CURSO (2)

PRECIO CUARTO TRIMESTRE AÑO EN CURSO (2)

LIBERTAD REGULADA PARA MEDICAMENTOS ONCOLOGICOS

(1) Precio Promedio Ponderado que equivale al precio de venta al que fue vendido el medicamento oncológico a los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y demás compradores durante el año 2003, ponderado según las cantidades vendidas
(2) El precio a consignar en estas columnas, para los medicamentos sometidos al régimen de Libertad Regulada para Medicamentos Oncológicos es el Precio Máximo de Venta al Público en los términos de esta Circular .

Observaciones:

* La información deberá ser remitida en forma impresa y en diskette, en formato Excel.

* Por manejo de datos, la información a consignar para cada producto debe ocupar únicamente una fila

*NINGÚN CAMPO DE LOS ESTIPULADOS MEDIANTE ESTE FORMATO PODRÁ SER OMITIDO.

* LOS PRECIOS REPORTADOS EN TODOS LOS TRIMESTRES DEL AÑO SE DEBEN IR CONSERVANDO EN LAS CASILLAS CORRESPONDIENTES COMO HISTÓRICOS.

FIRMA GERENTE GENERAL

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FECHA DE ELABORACIÓN

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